Анкета для консультации со скидкой

ФИО ребенка

ФИО заполняющего

Ваш E-mail (заполняющего)

Ваш Телефон

Дата рождения ребенка

Проблема (что вас беспокоит в вашем ребенке? Подробно опишите)

Сильные стороны ребенка (что знает и умеет делать ребенок)

Окружение (Кто проживает с ребенком? Указать всех, с кем он видится изо дня в день. Например, папа, мама, бабушка, сестры, братья и т.д. И есть ли няня?)

Диагноз (психические процессы)

Имеются у родителей и/или детей:

Астматические приступы
Грубовыраженные кожные заболевания
Сахарный диабет
Сердечно-сосудистые заболевания
Тяжелые соматические (острые или хронические) заболевания
Эпиготовность у ребенка (на основании заключения по результатам электроэнцефалографии (ЭЭГ) об отсутсвии эпиактивности)
Ничего из перечисленного

Где и когда поставили диагноз?

Подвергался ли ребенок сексуальному насилию когда-либо?

Куда ходили на коррекцию? В каком возрасте ренебка? Сколько по продолжительности ходили (например, месяц-два/ год и т.д.)?

Куда ходите на коррекцию сейчас и с какого времени?

Есть ли попутные соматические диагнозы? Если есть - то какие? (например, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д)

Скан (или фото в хорошем качестве) ночного/3-часового ЭЭГ - можно позже донести

Я принимаю условия обработки личных данных