Анкета для участия

Заполните, пожалуйста, анкету для участия в коррекционной программе

ФИО ребенка

ФИО мамы ребенка

ФИО папы ребенка

Ваш E-mail (заполняющего)

Телефон мамы ребенка

Телефон папы ребенка

Дата рождения ребенка

Образование мамы (специальность)

Образование папы (специальность)

Должность мамы

Должность папы

Место жительства (Город)

Проблема (что вас беспокоит в вашем ребенке? Подробно опишите)

Сильные стороны ребенка (что знает и умеет делать ребенок)

Окружение (Кто проживает с ребенком? Указать всех, с кем он видится изо дня в день. Например, папа, мама, бабушка, сестры, братья и т.д. И есть ли няня?)

Диагноз (психические процессы)

Где и когда поставили диагноз?

Подвергался ли ребенок сексуальному насилию когда-либо?

Куда ходили на коррекцию? В каком возрасте ренебка? Сколько по продолжительности ходили (например, месяц-два/ год и т.д.)?

Куда ходите на коррекцию сейчас и с какого времени?

Есть ли попутные соматические диагнозы? Если есть - то какие? (например, бронхиальная астма, сахарный диабет и т.д)

Нужен ли вам повышенный уровень конфиденциальности?

Ваше имя в курсе будет изменено и обучение организовано таким образом, чтобы никто не узнал вашу личность

Да

Нет

Какой вариант участия в курсе вы выбрали?

Высокий уровень поддержки

Средний уровень поддержки

Минимально-необходимый уровень поддержки

Какой способ оплаты вы выбрали?

100% оплата до начала курса

Беспроцентная рассрочка на 5 месяцев (1-ый платеж до начала курса)

Гражданином какой страны является лицо, покупающее курс?

Скан (или фото в хорошем качестве) свидетельства о рождении ребенка

Скан (или фото в хорошем качестве) ночного/3-часовой ЭЭГ - можно позже донести

Удостоверение личности мамы (Скан или фото в хорошем качестве)

Удостоверение личности папы (Скан или фото в хорошем качестве)

Я принимаю условия обработки личных данных